แบบฟอร์มนำส่ง-รับคืนผลิตภัณฑ์ยา
กรุณากรอกแบบฟอร์มนี้ให้ครบถ้วน จากนั้นกดปุ่ม "ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม" เพื่อพิมพ์แบบฟอร์มนำส่งผลิตภัณฑ์ยาและเซ็นรับรองลงชื่อในนามผู้ส่งคำขอให้เรียบร้อย แนบมาพร้อมกับผลิตภัณฑ์ยาให้ สมสท. ถ่ายรูปให้
หมายคำขอ (จะปรากฎในหน้าจัดการรายการยาหลังชำระเงินเรียบร้อย)
อีเมล
ชื่อ-สกุล ผู้นำส่งคำขอ
ตำแหน่งผู้นำส่งคำขอ
หน่วยงาน ผู้นำส่งคำขอ
เบอร์ติดต่อ
ชื่อยาทางการค้า (Tradename)
ชื่อสามัญทางยา (Generic name)
ความแรงยา (Strength)
รูปแบบยา (Dosage form)
ปริมาณ/ขนาดบรรจุ (Content)
หน่วยจ่ายยาที่เล็กที่สุด (Dispensing unit)
ชื่อผู้ผลิตยา (Manufacturer)
ประเทศผู้ผลิตยา (Manufacturer country)
ชื่อผู้นำเข้ายา (Importer)
ชื่อตัวแทนจำหน่ายยา (Distributor)
อื่นๆ (อาทิ มีอุปกรณ์พิเศษ) (Other)
**หมายเหตุ
1. สมสท. ขอสงวนสิทธิ์ไม่รับผิดชอบต่อการสูญหายและความเสียหายที่เกิดขึ้นระหว่างการจัดส่งผลิตภัณฑ์ยาทุกกรณี
2. สมสท. ขอสงวนสิทธิ์ไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายของผลิตภัณฑ์ยา ที่เกิดขึ้นระหว่างกระบวนการถ่ายภาพทุกกรณี
3. การรับคืนผลิตภัณฑ์ยา ติดต่อขอรับคืนที่เบอร์ 02-027-9711 ต่อ 9072 ภายใน 7 วันทำการนับเริ่มจากวันที่สถานะของรายการยาถูกเปลี่ยนเป็น "สร้าง TMT สำเร็จ" ในระบบ TMT Connect
(หากเกินกำหนด สมสท. ขอสงวนสิทธิ์ไม่รับผิดชอบต่อความเสียหายและสูญหายของผลิตภัณฑ์ยา)
ทั้งนี้ต้องนำ แบบฟอร์มคำขอรับคืนผลิตภัณฑ์ยา มาติดต่อในวันรับคืนด้วยทุกครั้ง
4. กรุณาดาวน์โหลดแบบฟอร์ม และเปิดไฟล์ดังกล่าว ผ่านโปรแกรม Microsoft Word เท่านั้น
5. กรณีผลิตภัณฑ์ยาที่ต้องเก็บในอุณหภูมิ 2-8 องศาเซลเซียส กรุณาโทรนัดหมายนำส่งผลิตภัณฑ์ยาล่วงหน้าก่อน
ทุกครั้ง
และรอรับคืนผลิตภัณฑ์ยาในวันทำการเดียวกัน (เวลานำส่ง 9.00 – 11.00 น. เท่านั้น)
6. กรณียาที่อยู่ในข้อกำหนดให้ถ่ายภาพด้านหน้าและด้านหลัง ในเฟรมภาพเดียวกัน กรุณานำส่งผลิตภัณฑ์ยาอย่างน้อย 2 ชิ้น เช่นแผงยา หลอดฉีดยา (syringe) หลอดยา (tube) ซอง (sachet) ถุง (bag)
แจ้งเตือนการกรอกข้อมูล
ยืนยันข้อมูลถูกต้องครบถ้วนสมบูรณ์ใช่หรือไม่
ดาวน์โหลดแบบฟอร์ม
เคลียร์ข้อมูล